Zgodovina letalskih nesreč povezanih s CFIT

Preden se poglobimo v vzroke CFIT si poglejmo nekaj primerov letalskih nesreč, ki so bile posledica nadzorovanega leta v teren. Na ta način si bomo lažje orisali dejavnike in najpogostejše vzroke za pojav CFIT-a.

ADR1308 (LJLJ-LFKJ)

V slovenski letalski zgodovini je verjetno najbolj poznana letalska nesreča leta Inex-Adria Aviopromet 1308. Let ADR1308 je bil čarterski let iz Ljubljane v Ajaccio na Korziki. Letalo je bilo tipa MD-81 s 180 osebami na krovu. Pred nesrečo se je letalo javilo kontroli zračnega prometa in dobilo navodila za prilet in spuščanje proti VOR-u v Ajacciu. Letalo je nato dobilo navodilo da nadaljuje spuščanje po proceduri iz nivoja 110 na 3000ft. Vendar se pilot in kontrolor nista pravilno razumela, kajti letalo je, namesto, da bi se spuščalo po radialu VOR-a, vstopilo v krog čakanja nad VOR-om. Letalo se je nato na ne pravi poziciji spuščalo na prenizko višino. Kontrolor, ki je delal brez radarja, pa ni imel nobene informacije o poziciji letala. Nekaj trenutkov pred trkom se je v pilotski kabini oglasil alarm o višini in po nekaj sekundah oklevanja sta se pilota odločila za dviganje letala, vendar je bilo že prepozno in letalo je strmoglavilo v goro San Pietro na Korziki.

Nekaj dejavnikov, ki so botrovali tej nesreči in so bili ugotovljeni med preiskavo so predvsem slabo vreme in posledično slaba vidljivost, nepoznavanje letališča in procedur, ter nestandardna komunikacija s strani kontrolorja in pilotov.

NSZ4311 (ESSA-LFPG)

Primer skorajšnjega CFIT-a se je zgodil v Parizu, po tem ko je priletni kontrolor letalu NSZ4311 (Norwegian Air Sweden) namesto QNH 1001 izdal QNH 1011, pri tem pa ni opazil napake tudi zatem, ko sta mu pilota napačni QNH povedala nazaj. Napačen QNH je izdal tudi letu EasyJet-a vendar sta pilota nazaj povedala pravilen QNH. Posledično se je letalo Norwegian-a spuščalo po RNP priletu približno 280ft pod predvidenim profilom. Pilota tega nista opazila in nadaljevala prilet, vendar sta se, po tem ko nista videla steze, odločila izvršiti go-around. Kontrolorju v stolpu se je zaradi tega tudi sprožil tudi MSAW alarm (Minimum Safe Altitude Warning), ki je vizualno in zvočno opozorilo za prenizko višino letala. Kontrolor je v nasprotju s postopki, letalo vprašal, če je “vse v redu?” namesto, da bi mu ukazal go-around, medtem pa sta pilota sama sporočila, da sta v neuspelem priletu. Pred go-aroundom sta se približala tlom na vsega 6ft oziroma 1,8m. Po go-aroundu sta pilota poleg dodatnih navodil prejela tudi pravilen QNH (1001) vendar sta ga ponovno napačno povedala nazaj (1011), kar je kontrolor ponovno preslišal. V naslednjem priletu so se oblaki toliko razpršili, da sta pilota stezo videla in varno pristala, kljub napačnem QNH-u. Več o incidentu je povedal MentourPilot na tej povezavi.

Ta incident ima podobno kot prej opisani, vzroke v nepozornosti in nepravilni frazeologiji med kontrolorjem in pilotom. Prav tako kontrolor ni upošteval procedur, ki so bile vzpostavljene s strani pariške kontrole zračnega prometa, v primeru opozoril avtomatiziranih sistemov. Pomembno je, da se na taka kritična opozorila odreagira vestno in šele nato preverja pravilno delovanje le-teh, če smo v dvomu oziroma se jih ignorira in uporabi sekundarne varnostne mehanizme v primer če tak sistem res odpove ali nam laže.

ANZ901 (NZCH-Antarktika-NZCH)

Let 901 je bil panoramski turistični polet nad Antarktiko, ki ga je Air New Zealand organiziral iz Aucklanda. 28. novembra 1979 je letalo McDonnell Douglas DC-10 z 257 ljudmi na krovu strmoglavilo v goro Erebus. Nihče ni preživel. Glavni vzrok nesreče je bila napačna navigacijska nastavitev poti, ki je vodila letalo proti gori Erebus namesto čez odprto morje, kot so pričakovali piloti. To napako je povzročila sprememba koordinat v navigacijskem računalniku, ki je bila vnesena brez obvestila posadki.

Glavni dejavniki nesreče so bili napačna navigacijska nastavitev poti, zaradi katere je letalo nenamerno letelo proti gori Erebus, ter optična iluzija “whiteout”, ki je posadki onemogočila zaznavanje terena. Piloti niso bili obveščeni o spremembi koordinat in so predvidevali, da letijo po varni poti. Poleg tega je letalska družba spodbujala nizke prelete za boljšo izkušnjo potnikov, vendar brez ustreznega usposabljanja za letenje nad Antarktiko. Slaba komunikacija s kontrolo letenja in tehnične težave z radarjem so dodatno prispevale k tragediji.